Chylothorax, the accumulation of chyle in the pleural space, is a rare condition, but can lead to serious complications in neonates. Conservative therapy for chylothorax includes enteral feeding with medium-chain triglyceride-enriched diet or parenteral nutrition and administration of octreotide. Surgical management is considered in cases where there is no response to conservative therapy; however, the standardized approach to refractory neonatal chylothorax is still controversial. Chemical pleurodesis can be used when medical therapies for chylothorax fail, to avoid more invasive surgical procedures. We report an extremely preterm infant born at 26 weeks of gestation with refractory chylothorax after patent ductus arteriosus ligation. The infant was successfully treated with pleurodesis using 4% povidone-iodine, without long-term side effects.
유미흉(chylothorax)은 흉강 내에 유미(chyle)가 축적되는 상태를 의미하며, 신생아에서는 선천성 유미흉이 가장 흔한 원인이며, 심혈관계 수술 후 합병증으로 발생하기도 한다. 보고에 따르면 소아의 선천성 심장질환 수술 후 1.3%–9.5%의 빈도로 유미흉이 발생하는 것으로 알려져 있다[
환아는 재태 연령 26주 1일, 출생체중 920 g, 자연분만으로 국민건강보험 일산병원 산부인과에서 출생한 여아로, Apgar 점수는 1분에 4점, 5분에 5점이었다. 산모는 35세로 자궁경부무력증, 조기양막파수, 조기진통이 있었으며 이외 특이 과거력은 없었다. 환아는 신생아호흡곤란증후군이 있어 분만실에서 기관 삽관 시행 및 폐계면활성제(Curosurf®, Chiesi Farmaceutici SPA, Parma, Italy) 투여하였으며 출생 17시간 후 기관 삽관 제거하고 비침습적 양압환기를 시행하였다. 출생 5일째 시행한 심초음파에서 동맥관개존증이 확인되었으며 수액 제한 및 정맥 내 ibuprofen 1주기 투여하였으나 혈역학적으로 의미 있는 증상이 지속되어 출생 27일째에 동맥관 결찰술을 시행하였고 흉관(chest tube)을 삽입하였다.
동맥관 결찰술 시행 다음날 좌측 흉강 내에 다량의 흉수가 흉부방사선 사진(
Octreotide 중단 시 흉수 배액양은 162.6 mL/day (116.1 mL/kg/day)로 다량의 유미흉이 지속되고 있었다. 그러나 환자의 몸무게가 1,390 g이었으며, 저혈압과 대사성 산증이 반복되어 전신마취를 동반한 수술적인 치료를 고려할 수 없을 것으로 판단하였고, 동맥관 결찰술 19일째 포비돈-요오드 흉막유착술을 시행하였다. 흉막유착술을 시행하기 전 환아의 갑상선자극호르몬은 0.68 mIU/L였으며, 크레아티닌은 0.55 mg/dL로 정상이었다. 10% 포비돈-요오드 용액 1.2 mL와 생리식염수 1.8 mL를 섞어 4% 농도로 희석시킨 포비돈-요오드 용액을 5 cc 주사기에 채우고 22 G 바늘을 사용해 3 mL (2 mL/kg)를 흉막천자를 통해 주입하려고 했으나 주입 과정 중 일부가 손실되어 1.5 mL만 흉강 내로 주입되었다. 첫 번째 흉막유착술 시행 후 흉수 배액양은 133.9 mL/day (96.3 mL/kg/day)로 양이 감소하는 것으로 보아 흉막유착술이 효과가 있다고 판단하였다. 그러나 흉관의 기능이 원활하지 않아 기흉이 증가하여 다음날 새로운 흉관을 삽입하면서 전일과 동일하게 희석한 포비돈-요오드 용액 2 mL를 추가적으로 주입하였다. 주입 당시 혈압은 50/28 mm Hg, 심박동수 164회/분, 호흡수 38회/분, 비침습적 양압환기법(non-invasive positive pressure ventilation) FiO2 0.35에서 산소포화도 94% 유지되고 있었으며 주입 직후 활력징후의 차이는 보이지 않았다. 투여 5시간째 정맥혈 가스 검사상 이산화탄소가 저류되어 기관 삽관 및 고빈도 진동환기요법 치료가 필요하였다. 두 번째 흉막유착술 시행일 이후부터 흉수 배액양은 27.7 mL/day (19.5 mL/kg/day)로 현저히 감소하였고, 3일째부터는 모유수유를 시작하였으나 흉수가 배액되지 않았으며 7일째에는 흉관을 제거할 수 있었다(
두 번째 흉막유착술 시행 당일 소변량이 0.5 mL/kg/day로 감소하였으나 다음날부터 1 mL/kg/day 이상 유지되었다. 혈중 크레아티닌 농도는 점차 증가하여 두 번째 흉막유착술 시행 10일째 2.72 mg/dL까지 상승하였으나 시술 18일째에는 0.66 mg/dL로 회복되었다. 흉막유착술 시행 9일째 시행한 복부 초음파검사상 미만성 신질환을 시사하는 양측성 신실질 초음파 음영 증가 소견이 관찰되었다. 갑상선자극호르몬은 흉막유착술 시행 24일째 7.29 mIU/L로 약간 증가하였으나, 41일째에는 3.29 mIU/L로 정상화되었다. 유리 티록신(free T4)과 삼요오드티로닌(T3)도 각각 1.70 ng/dL, 108 ng/dL로 정상이었다.
환아는 생후 5개월(교정연령 47주)에 4.49 kg의 체중으로 신생아집중치료실에서 가정으로 퇴원하였다. 퇴원 시에는 기관지 폐이형성증으로 인하여 수유 시에만 보조적인 간헐적 산소치료를 필요로 하였다. 미숙아 망막증 소견은 보이지 않았고, 퇴원 시 혈중 크레아티닌 농도는 0.21 mg/dL였다. 교정연령 8개월에 외래 추적 시 시행한 복부 초음파에서도 양측성 미만성 신질환 외에 특이 소견은 보이지 않았고 신기능은 정상이었다. 교정연령 20개월에 신기능 검사 및 복부초음파를 추적검사 예정이다. 현재 환아는 21개월(교정연령 17개월)이며 산소 요구량 없이 생활 중이고 독립 보행이 가능하나 발달지연으로 인해 재활치료 중이다.
신생아의 유미흉은 소아에서 유병률이 5,775–24,000명 중 1명으로 매우 드문 질환이지만 신생아기 흉막삼출의 가장 흔한 원인이며, 사망률이 64%에 이를 수 있는 심각한 질환이 될 수 있다[
유미흉에 대한 보존적 치료 방법으로는 흉관 삽입술을 시행하여 배액하고 림프관을 통하지 않고 직접 문맥으로 흡수되는 중쇄 중성지방(medium-chain triglyceride) 분유 수유나 금식과 총 정맥영양을 우선적으로 시도해볼 수 있다. 다음 단계의 치료로는 복부 내장으로의 혈류를 감소시키는 somatostatin 또는 octreotide를 투여할 수 있다[
이와 같은 내과적 치료를 통한 유미의 양의 감소와 흉관(thoracic duct)의 치유가 실패했을 경우에는 수술적 치료를 고려해야 한다. 유미흉에 대한 수술적 치료로 직접적인 흉관결찰술을 시행할 수 있으며, 그 외에 흉복막 우회술, 투시검사 유도하 경피적 복벽 경유 흉관 색전술이 있다[
흉막유착술은 약물을 이용하여 흉막 사이의 유착을 유발하여 림프액이나 유미의 유출을 막는 방법으로, 테트라사이클린(tetracycline), 활석(talc), 블레오마이신(bleomycin), 섬유소 접착제(fibrin glue), 포비돈-요오드, OK-432 (picibanil) 등이 사용될 수 있다[
포비돈-요오드 흉막유착술은 주로 성인의 악성흉수 치료에서 비교적 안전하고 효과적인 치료로 사용되고 있으나, 10% 포비돈-요오드 용액을 사용하는 경우에 이 용액에 포함되어 있는 요오드산염이 망막색소상피를 파괴시켜 시력이 상실된 성인 증례보고도 있었다[
신생아에서의 포비돈-요오드를 사용한 흉막유착술을 보고한 이전 연구들을[
급성신부전의 합병증은 본 증례를 포함한 3명에서 보고되었다. Brissaud 등[
따라서 고농도와 고용량 포비돈-요오드 투여가 흉막유착술의 합병증으로 신부전이 발생하는데 연관성이 있을 것으로 보이며, 신생아에서 포비돈-요오드 흉막유착술을 시행할 경우에는 고농도와 고용량 투여를 지양해야 할 것이다. 또한 미숙아에서 시술 시에는 신기능에 대한 많은 주의가 필요할 것으로 사료된다.
20명 중 갑상선 기능 이상을 보인 경우는 없었고 일시적인 호흡곤란 증상이 7명에서 보고되었다[
포비돈-요오드 흉막유착술은 유미흉 치료의 선택이 될 수 있지만, 보고된 바와 같이 합병증이 발생 가능하므로 Octreotide에 듣지 않는 불응성 유미흉에서 신기능 장애가 없고 갑상선 기능 검사가 정상인 경우에 시도해 볼 수 있으며 흉막유착술 시행 전후로 갑상선기능검사뿐만 아니라 신기능 검사와 호흡 상태에 대한 주의 깊은 모니터링이 필요하다. 또한 선천성 림프관확장증과 같이 요오드 흡수가 증가될 수 있는 경우와 신독성이 증가할 수 있는 미숙아의 경우에서는 보다 주의 깊은 투여가 필요하겠다.
아직까지 신생아에서는 불응성 유미흉의 치료에 대한 보고가 매우 적은 상태로 2010 Cochrane review에서는 신생아의 불응성 유미흉 치료에 대한 대조 시험(controlled trial)이 부족하여 치료 지침에 대한 결론을 내지 못한 상태이다[
This study was approved by the Institutional Review Board of National Health Insurance Service Ilsan Hospital (IRB No. NHIMC 2019-05-009). Informed consent was waived by the board.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Conception or design: J.W.K., J.H.J., S.W.Y.
Acquisition, analysis, or interpretation of data: J.W.K., J.H.J., S.W.Y.
Drafting the work or revising: J.W.K., J.H.J., S.W.Y.
Final approval of the manuscript: J.W.K., J.H.J., S.W.Y.
None
Radiographic findings of the case. (A) On day 1 after patent ductus arteriosus (PDA) ligation, pleural effusion is visualized in the left thoracic cavity. (B) On day 18 after PDA ligation, during octreotide therapy, necrotizing enterocolitis is suspected with notable bowel loop dilatation and ileus. (C) On day 7 of the second povidone-iodine pleurodesis, the chest tube is removed.
Daily chyle drainage, from the day of patent ductus arteriosus ligation to the day of chest tube removal. Abbreviations: POD, postoperative day; PDA, patent ductus arteriosus; SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation; NIPPV, non-invasive positive pressure ventilation; HFNC, high-flow nasal cannula; HFOV, high frequency oscillatory ventilation; NPO,
Povidone-Iodine Pleurodesis in Newborn Infants
Study | Year | Case | Gestational age (wk) | Birth weight (g) | Age at procedure (d) | Diagnosis/Site | Povidoneiodine solution (%) | Povidoneiodine dose (mL) | Result/chest tube removal (d) | Adverse effects | Outcome |
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Brissaud et al. [ |
2003 | 1 | 31 | NA | 65 | CIC | 4 | 10 | Success | None | Survival |
Right | 16 | ||||||||||
2 | 35 | 2,300 | Left 11 | CIC | 4 | 5 | Success | None | Survival | ||
Right 13 | Bilateral | 10 | |||||||||
3 | 36 | NA | 59 | CIC | 10 | 3 | Success | Generalized edema | Survival | ||
Right | 6 | ||||||||||
4 | 36 | NA | Left 22, 26 | Diffuse lymphangiectasis | 4 | 5 | Failure | Renal failure, | Death | ||
Right 25 | Bilateral | Bilateral candida related thrombosis of the renal vein | End stage renal failure, oliguria, hydrops, hypotension | ||||||||
Mitanchez et al. [ |
2006 | 5 | 35 | 3,040 | 35 | CIC | 10 | 5 | Success | Respiratory distress | Survival |
Bilateral | 1 | Hypotension, metabolic acidosis | Severe chronic renal failure | ||||||||
Acute renal failure | |||||||||||
Murki et al. [ |
2010 | 6 | Term | 3,880 | 30, 32 | CIC | 10 | Success | None | Survival | |
Bilateral | Diluted to 4 with NS | NA | |||||||||
Le Nue et al. [ |
2010 | 7 | 35+4 | 2,400 | NA | CIC | NA | NA | Failure | None | Survival |
Bilateral | NA | ||||||||||
8 | 35+3 | 2,636 | NA | CIC | NA | NA | Failure | Respiratory distress | Survival | ||
Right | NA | ||||||||||
9 | 33+6 | 2,425 | NA | CIC | NA | NA | Failure | Respiratory distress | Death due to surgical complication | ||
Right | NA | Hemodynamic failure | |||||||||
Arayici et al. [ |
2013 | 10 | 24 | 550 | 12 | Pneumothorax | 4 | 1 | Success | None | Survival |
Right | 2 | ||||||||||
Hmami et al. [ |
2014 | 11 | 36 | 2,700 | 18 | CIC | 4 | 5 | Success | None | Survival |
Right | 1 | ||||||||||
Scottoni et al. [ |
2015 | 12 | 40 | 2,650 | 67 | CIC | 4 | 2 mL/kg | Success | Lung atelectasis/acute respiratory distress in three patients | Survival |
Bilateral | NA | ||||||||||
13 | 35 | 2,830 | 34 | Acquired after surgery of type C EA | 4 | 2 mL/kg | Success | Survival | |||
Right | NA | ||||||||||
14 | 41 | 3,670 | 34 | Acquired after cardiac surgery | 4 | 2 mL/kg | Success | Survival | |||
Left | NA | ||||||||||
15 | 28 | 672 | Right 36 | Acquired after surgery of SVC thrombosis | 4 | 2 mL/kg | Failure | Death | |||
Left 42 | Bilateral | Multiple organ failure | |||||||||
16 | 39 | 2,970 | 27 | cquired after cardiac surgery | 4 | 2 mL/kg | Success | Survival | |||
Left | NA | ||||||||||
Resch et al. [ |
2016 | 17 | 29 | 1,530 | 35 | Congenital pulmonary lymphangiectsia | 10 | 4.8 | Success | NA | Death |
Bilateral | 2 | Multiple organ failure | |||||||||
Kasdallah et al. [ |
2016 | 18 | 39 | 3,050 | 15 | CIC | 4 | 5 | Success | None | Survival |
Right | 2 | ||||||||||
Borcyk et al. [ |
2018 | 19 | 33 | 2,165 | 30 | CIC | 4 | 6 | Success | None | Survival |
Bilateral | 11 | ||||||||||
Present study | 2019 | 20 | 26+1 | 920 | Left 46, 47 | Acquired after cardiac surgery | 10 | 1.5, 2 | Success | Acute renal failure | Survival |
Left | Diluted to 4 with NS | 7 |
Abbreviations: NA, not available; CIC, congenital idiopathic chylothorax; NS, normal saline; EA, esophageal atresia; SVC, superior vena cava.