신생아집중치료실의 의료 수준이 발달함에 따라 초극소 미숙아의 생존율이 증가하였고 이에 따라 생존아의 단기적, 장기적 합병증은 증가하고 있다[1-3]. 미숙아 출생은 신생아 사망의 주요 원인으로 만삭아보다 저체온, 저혈당, 감염에 노출되기 쉬워 출생 후 체온과 호흡 유지, 영양 및 감염 관리는 모든 신생아집중치료실에서 중요하게 여기는 기본 관리이다[4].

Cowley 등[5]이 처음 발표한 ‘Golden Hour (GH)’의 개념은 성인에게 외상성 문제가 생겼을 때 초기 의학적 처치 1시간을 의미하며, 이는 환자의 사망률을 감소시키고 장기적 예후에 긍정적인 영향을 미쳐 환자의 생명에 매우 중요한 시간이다. 이를 참고하여 2007년 Reynolds 등[6] 최초로 미숙아 처치에 GH 개념을 적용하여 구체적인 흐름도를 제시하였고 28주 미만, 1,500 g 미만의 미숙아에게 적용하여 출생 1시간 이내 체온, 혈당, 호흡 안정화를 위해 필요한 처치를 시행하여 결과적으로 미숙아 망막증과 기관지폐 형성이상이 감소된 것을 발표하였다. 이후 미숙아의 출생 후 기본 처치를 1시간 이내 시행하여 단기적, 장기적 예후 향상을 증명한 Golden Hour protocol (GHP) 적용에 관한 연구들이 활발히 이루어져 왔다[7-16].

미숙아를 대상으로 GHP를 적용하여 임상적 결과를 비교한 국내 연구는 보고된 적 없어 저자들은 33주 미만 미숙아에게 GHP를 적용하여 단기적 및 장기적 임상 결과에 대한 영향을 알아보고, 질 향상을 위해 실제 임상에서 개선할 부분이 있는지 알아보고자 하였다.

본 연구는 미숙아 초기 처치의 질 향상을 위해 재태기간 24주 이상 33주 미만 미숙아에게 GHP를 적용하여 분만 후 호흡 및 혈관 확보 뒤 항생제 주입까지 마치고 인큐베이터를 1시간 이내 닫는 것을 목표로 하여 이것이 단기적 및 장기적 예후에 어떤 영향을 미치는지 알아보고자 하였다.

GHP를 적용하고 난 뒤 아기 출생 후 신생아집중치료실까지 도착 시간이 의미 있게 길어졌으나 이는 연구 기간의 차이로 고위험 산모 신생아 통합치료 센터 지정 후 2017–2018년보다 2019–2020년 선천 소아심장병을 포함한 기형아 빈도가 높아져 제왕절개로 분만한 경우가 증가하여 그런 것으로 생각되며 환자 처치에 차이는 없었다. GHP를 시작하고 나서 다들 1시간 이내 인큐베이터를 닫는 것을 목표로 처치를 하니 호흡 확보 및 입원 처방 입력 시간은 차이가 없었으나 말초혈관 확보가 빨라져 예방적 항생제 투여가 빨라졌다. 1시간 이내 인큐베이터를 닫은 시간은 의미 있는 차이는 없었으나 GHP 적용 후 59.4±0.5분에서 51.8±0.4분으로 감소하여 아기의 빠른 안정을 위해 모두 노력하였음을 알 수 있었다. GHP 적용 후 신생아집중치료실 정책을 수정하여 배꼽관 삽입을 줄이고 말초 삽입 중심 정맥관을 더 사용하여 이전에 비해 배꼽관 삽입한 미숙아의 수가 현저히 줄고 26주 미만에서 배꼽관 삽입을 주로 시행하니 오히려 GHP 적용 후 배꼽관 삽입을 마치기까지의 시간은 연장되었으나 통계학적으로 의미는 없었다.

GHP 적용 전후 단기적 임상 결과를 비교하였을 때 입원 시 저체온의 비율이 의미 있게 감소하였는데, 신생아집중치료실로 입원한 초극소 저체중 출생아에서 저체온의 발생률은 31%–78%로 저체온 시 폐혈관 저항, 뇌혈관 흐름에 변화를 주며, 저혈당, 저산소증, 산염기 불균형, 저혈압과 저혈량증을 초래하며, 젖산의 축적으로 뇌세포를 포함한 전신 세포를 손상시킬 수 있고 이로 인하여 사망률을 증가시킬 수 있어[17-19] 저체온 예방은 매우 중요하다. 미숙아 출생 시 분만실과 수술실에게 최적의 환경 온도를 당부하였으나 미숙아 분만은 응급 분만이 많아 실제 분만실에 들어갔을 때 최적의 온도가 맞춰져 있지 않은 경우가 많았다. 저자들은 GHP 적용 후 1시간 이내 미숙아를 정상체온으로 유지하기 위해 분만실과 수술실에게 최적의 환경 온도를 더욱 철저하게 공지, 점검하였고, 분만 결정 시 즉시 재공지, 확인하였고 이동용 히터도 추가하여 빠른 시간에 환경 온도를 올릴 수 있도록 하였고 1 kg 미만 미숙아는 출생 후 비닐백으로 감싸서 신생아집중치료실 이동 중에 발생할 수 있는 열 손실을 최소화하였다. 입원 1시간째 저체온 환자의 비율도 감소하였는데 이는 배꼽관 삽입 빈도와 말초혈관 삽입 시간이 유의미하게 단축되어 인큐베이터를 GHP 적용 전보다 더 빨리 닫을 수 있어 가능했지만, 통계학적으로 의미는 없었다. 저자들은 GHP 적용 후 환자 담당 간호사와 다르게 말초혈관 확보는 함께 근무하는 가장 고년차 간호사가 시도하도록 하여 여러 번의 시도로 인한 자극과 혈관 확보 시간의 지연을 방지하였다. Castrodale와 Rinehart [9]는 GH를 위해 분만장에서 배꼽 정맥을 확보한 후 신생아집중치료실로의 이동을 목표로 하였고 이는 입원 후 말초혈관 확보를 위한 시간을 절약하여 당분, 아미노산 포함 수액과 예방적 항생제가 빠르게 투여됨으로써 혈당 안정화, 감염 예방에 긍정적인 영향을 끼쳤으나 분만장에서 배꼽 정맥 확보 과정 중 무균적 시술 시행 및 성공 여부는 알 수 없었다. 신생아집중치료실 입원 시와 1시간째 저혈당 빈도는 차이가 없었으나 GHP 적용 후 말초혈관 삽입이 빨라져 수액 공급이 일찍 시작되며 1시간째 혈당 수치가 의미 있게 증가하여 저혈당에 노출이 잘 되는 미숙아의 혈당 안정화에 긍정적 영향을 미쳤음을 알 수 있었다.

극소 저체중출생아의 경우 조기 패혈증은 1,000명당 15명 정도로 빈도가 높으며 사망으로 이어지므로 조기 항생제 투여는 중요하다[20]. GHP 적용 후 말초혈관 확보 시간이 단축됨에 따라 초기 항생제 투여가 좀 더 빨리 이루어질 수 있었고 이로 인해 조기 신생아 패혈증의 빈도가 낮아진 것으로 생각해 볼 수 있었다. 본원에서는 미숙아 입원 후 항생제 처방을 내면 약국에서 약을 가지고 와야 투여가 가능하여 첫 항생제가 투여되는 시간을 줄이는 데 한계가 있었다. 한 논문에서는 약사가 미숙아의 주수, 체중에 맞춰 항생제 처방을 내도록 허용함으로써 항생제 투약 시작 시간을 단축시켜 담당의가 환자 처치하는 동안 처방이 늦어 항생제 투여가 지체되는 것을 예방하였고 신속한 항생제 투여로 조기 신생아 패혈증의 발생률을 감소시킬 수 있음을 제시하였다[15,21,22].

괴사성 장염은 미숙아에게 발생률이 높은데 이는 장의 운동 및 소화 능력, 장 혈관의 조절기능, 면역학적 방어능력이 미숙하고 출생 후 저산소증 및 허혈, 저체온, 감염 등의 다양한 인자에 영향을 받아서 그런 것으로 알려져 있다[23-26]. GHP 적용 후 괴사성 장염이 의미 있게 감소하였는데 이는 빠른 혈관 확보로 인한 수액 공급과 저체온이 감소하여 전신 상태가 빨리 안정화되어 그런 것으로 생각된다. 괴사성 장염이 미숙아의 생존 및 장기적인 삶의 질에 미치는 영향을 볼 때 GHP를 적용함으로 괴사성 장염이 감소한 것은 미숙아의 단, 장기적 예후에 긍정적인 영향을 미치는 의미 있는 결과라고 생각된다.

GHP 적용 전후 장기적 결과에서 기관지폐 형성이상의 발생이 의미 있게 감소하였다. 초극소 저체중출생아 출생 시 초기 호흡 확보를 위한 처치가 잘못되면 폐 실질 손상을 야기하며 기관지폐 형성이상으로 이행에 직접적인 연관이 있다고 보고되어 있다[27-29]. 저자들은 GHP 적용 후 미숙아 분만 시 숙련된 의료진이 초기 호흡 확보 처치를 하여 시간을 줄이려고 하였으며, 자가 호흡이 양호한 미숙아는 비침습적 양압환기를 먼저 적용하여 기도 확보 과정에서 생기는 물리적 자극과, 기계 환기 적용 시 발생 가능한 압력 및 용적 상해로 인한 폐실질의 손상을 감소시켰다. 또한 장기간 기계호흡으로 인한 폐 손상을 예방하기 위하여 가능한 빠른 기계 환기 이탈을 시도하였다. GHP 전후를 비교해 보았을 때 의미 있는 차이는 없었지만 기관 삽관 또는 양압환기 적용까지의 시간이 줄었으며, 비침습적 양압환기의 비율이 높았는데 이런 것들이 기관지폐 형성이상을 감소시킨 원인이라고 생각된다. GH를 적용한 후 뇌실내출혈, 뇌실 주위 백질연화증, 미숙아 망막증, 사망률의 유의한 감소를 보고한 논문은 많았으나 본 연구에서는 의미가 없었고 이는 대규모 장기간 연구가 필요할 것으로 생각된다[7-16,30,31].

또한 1시간 이내에 인큐베이터 뚜껑이 닫히지 못한 미숙아들은 항생제 투여 시간 지연, 배꼽 혈관 확보 시간의 지연이 중요한 이유였다. 초기 항생제 투여 시간의 지연에는 처방 입력 지연, 항생제 도착 지연의 문제점이 있었는데 항생제를 신생아집중치료실에 미리 배치하는 방법, 출생 전 예상 체중으로 미리 항생제 용량을 계산해 놓는 방법을 고려해 보았고, 배꼽 혈관 확보 시간의 지연에는 배꼽 혈관 확보 시 숙련된 의료진의 처치 시행과 첫 삽입 수행 실패 시 장시간 동안 재시행하는 것을 지양하는 방법을 고려해 보았다. 향후 GHP 적용이 더 좋은 임상적 결과를 가져오기 위해서는 숙련된 의료진이 기관삽관을 포함한 초기 처치에 적극 관여하여 입원 후 저체온, 저혈당을 포함한 빠른 안정화를 위해 노력하고 미숙아의 상태가 안 좋아 많은 처치가 필요하여 인큐베이터가 장시간 열려 있어야 할 경우 체온유지를 위하여 중성온도 환경과 습도 조절 방법 등을 보강하여 저체온을 예방하도록 해야 하겠다.

특히 초극소저체중 출생아일 경우에는 분만 가기 전 미리 기계 호흡기 설정 완료, 배꼽 혈관 준비물과 예방적 항생제를 미리 준비하여 오더, 준비, 인편 배송과정에서 소요되는 시간의 단축을 기대해 볼 수 있다.

본 연구는 단일 3차 기관에 입원하였던 미숙아 환자들을 대상으로 GHP 적용군에서 임상적 예후에 어떠한 차이가 있는지와 질 향상을 위하여 임상에서 개선할 부분이 있는지 알아보고자 하였다. 그러나 통계학적으로 의미 있게 나온 부분이 한정적으로 도출되고 대상 환자의 수가 적고 후향적 연구로써 분석하고 해석하는데 제한점이 있었다. 기관 삽관 시행, 비침습적 양압환기 적용 등에 명확한 기준이 없었고 임상의의 판단에 근거하여 시행한 처치라 기관지폐 형성이상 빈도 비교 시 출생 시 호흡 상태를 고려할 수 없었으며 기관지폐 형성이상을 세분화하여 분석하지 못한 한계가 있다. 또한 본원 병원 구조상 제왕절개를 시행하는 수술방과 자연분만을 시행하는 분만실의 거리 차이가 있어 신생아중환자실 도착시간을 기준으로 처치 시간을 시작하여 통계 분석을 하였던 점에서도 제한점이라 할 수 있다.

결론적으로 저자들은 GHP의 적용이 미숙아의 단기적, 장기적인 예후 향상에 긍정적인 영향을 미침을 확인하였다. 미숙아의 생존율이 증가함에 따라 이환율도 지속적으로 증가하고 있음을 인지하고 출생 후 초기 처치의 중요성을 이해하여 GHP를 적용하여 발생하는 문제점을 인식하고 개선책이 반영된 프로토콜의 개발에 적극적인 노력을 하여 불필요한 과정을 최소화하고 효율적인 처치에 더욱 노력해야 하겠다.