기관지폐이형성증(bronchopulmonary dysplasia)은 미숙아의 흔한 호흡기계 합병증이며, 신생아학의 발전으로 극소 미숙아들의 생존율이 증가함에 따라 기관지폐이형성증의 발생률 역시 늘어나고 있다[1-3]. 중증의 기관지폐이형성증 환자들은 신생아중환자실에 입원하는 동안 여러 차례의 기도 내 기관 삽관과 발관을 경험하게 되고, 장기간의 침습적 기계 환기를 받게 됨에 따라, 폐실질의 손상뿐만 아니라, 폐혈관의 변형, 기도 및 기관지연화증 등의 여러 가지 합병증이 나타날 수 있다.

특히, 중증 기관지폐이형성증에서 기도 폐쇄, 기관 및 기관지 연화증, 성문 하 협착증 등의 기도 및 기관지 관련 질환은 연구에 따라 10%에서 46%까지 동반된다고 보고하고 있으며[4-7], 최근 Wu 등[8]의 연구에서 32주 미만의 중증 기관지폐이형성증 환자 73명을 평가하였을 때 44명(60%)에서 기도 및 기관지 질환이 동반됨을 확인하였다[8,9]. 하지만 중증 기관지폐이형성증의 환자의 경우, 불안정한 혈역학적 및 호흡 상태로 인해 기도 및 기관지 평가를 위한 기관지 내시경을 시행하기가 매우 어렵다. 이러한 이유로, 중증 기관지폐이형성증을 가진 환자의 경우, 적절한 기도 및 기관지의 평가를 통해 이상 소견에 대한 진단이 제대로 이루어지지 않거나 진단의 시기가 늦어짐에 따라 필요한 치료가 지연되고 장기간의 인공호흡기 치료에 노출될 수 있다[10]. 더욱이, 신생아중환자실에서 기관지 내시경적 평가의 필요성에 비해 실제로 시행되는 기관지 내시경 검사가 매우 제한적일수 있음을 고려한다면, 실제 기도 및 기관지 질환의 이환율은 훨씬 더 높을 것으로 예상할 수 있다. 하지만 아직까지 기관지폐이형성증의 기도 질환과 관련된 연구는 매우 부족한 상태로, 본 연구는 실제 중등도-중증의 기관지폐이형성증을 가진 신생아에서의 기관지 내시경 검사를 시행한 환자들의 특성 및 검사 소견을 살펴봄으로써, 기관지폐이형성증에 동반되는 기도 질환에 대해 알아보고자 하였다.

연구 기간 동안 중등 및 중증도의 기관지폐이형성증으로 진단받은 환자 수는 총 395명이었으며, 이 중 기관지 내시경을 시행 받은 환자는 21명(5.3%)이었다. 이중 신생아중환자실 퇴원 후 호흡기세포융합 바이러스(respiratory syncytial virus)로 재입원하여 지속되는 호흡곤란으로 기관지 내시경 시행 후 기관절개술 및 가정용 인공호흡기를 가지고 퇴원한 환자 한 명과, 입원 기간 중 Edward syndrome으로 진단된 환자 한 명을 제외하여 총 19명을 분석하였다(Figure 1).

총 19명의 환자의 평균 재태 주수는 28주 0일±1주 6일, 출생 체중은 평균 960.5±271.0 g이었다. 19명의 환자 중 18명(94.7%)이 중증의 기관지폐이형성증으로 진단받았으며, 1명(5.3%)만이 중등도의 기관지폐이형성증을 진단받았다. 환자들의 산전 및 입원 기간 중의 이환율은 Table 1에 기술하였다. 재원 기간 중 1명의 환자가 출생 후 나이 476일, 교정 13.5개월에 호흡부전으로 사망하였다.

기관 및 기관지 등의 기도 병변을 동반하는 기관지폐이형성증의 경우, 환자의 호흡 상태를 악화시키는 요인이며, 기관지 내시경은 기도 내 병변을 확인하기 위한 유용한 진단 방법이다. 기관지폐이형성증을 가진 영아에게서 적용하는 통상적인 치료법에 비해 기도 및 기관지 연화증이 있는 경우, 높은 수준의 지속적 양압 환기 치료가 필요할 수 있으며, 필요시 좁아진 부분에 대한 기도 내강의 조직 절제술 등 적절한 치료법을 적용하여야 증상이 호전될 수 있기 때문에 조기에 정확한 진단을 해주는 것이 필요하다[6,9].

Hysinger 등[10]이 기관지폐이형성증 영아의 5% 미만에서만 정상 기도가 확인되었다는 보고한 바 있는 것처럼, 기관지폐이형성증은 다양한 상기도, 기도 및 기관지의 질환을 동반할 수 있는데, Windsor 등[16]이 시행한 연구에서 73명의 환자 중 대부분의 환자에서 기관지 내시경 소견 중 상기도 내 병변이 확인되었고, 가장 흔한 소견으로 35.6%에서 성문 부종이 확인되었고, 성문 육아종(28.8%), 성문 하 협착(24.7%), 성문 하 부종(16.4%) 등의 소견을 보였고, Walner 등[17]은 후천적인 성문 하 협착증의 유병률을 0.9%–8.3%로 보고한 바 있다. 이 외에도, Cohn 등[7]에 따르면 전형적인 기관지폐이형성 환자 중 45%에서 기도연화증이 동반되었으며, 34%에서 기관지연하증을 보였다. 성문 하 협착의 경우, Annesi 등[18]이 시행한 연구에서 기관절개술을 시행한 기관지폐이형성증 환아의 63.3%, 기관절개술을 시행하지 않은 기관지폐이형성증 환아의 3.9%에서 확인되었다. 외에도 Soong 등[19]이 시행한 연구에서 기관지폐이형성증 환아 중 25.2%에서 상기도 내 육아종이 확인되었다.

본 연구에서는 19명의 환자 중 기관 및 기관지연화증이 68.4% (13명)로 가장 흔한 소견이었고, 후두 연화증 52.6% (10명), 성문 하 협착은 36.8% (7명) 확인되었다. 외에도 성문 하 육아종(subglottic granulation)과 아리테노이드 육아종(arytenoid granulation)을 포함한 기도 부위 육아종이 15.8% (3명), 기도 좁아짐만 확인된 경우가 15.8% (3명)에서 관찰되었다. 그 중, 하나 이상의 병변이 동반된 경우가 68.4% (13명)에 있었고, 특이 병변이 없었던 경우도 5.3% (1명) 있었다.

이러한 다양한 상기도, 기도 및 기관지 질환은 기도 폐쇄로 인한 잦은 청색증을 동반할 수 있으며, 만성적인 천명과 재발성 무기폐 등으로 인해 장기적인 인공호흡기가 필요할 수 있다. 또한 이러한 질환을 동반한 기관지폐이형성증 환자에서, 기도 및 기관지 질환을 가지지 않은 환자에 비해 기관절개술 및 가정용 인공호흡기가 필요한 비율이 8.9배나 높게 보고되었다[20].

Pereira 등[21]은 발관에 실패한 63명의 미숙아 중 79.4% (50명)가 기관 절개를 시행 받았다고 보고 하였는데, 기관 절개술을 시행한 군에서 상기도 이상소견이 확인된 환자가 92.7% (46명)로, 이중 약 50%인 22명에서 성문 부종 또는 성문 하 협착이 확인되었다. 이는 발관을 실패하는 원인 중 대부분에서 기도 문제를 동반하는 경우가 많았음을 시사한다. 본 연구에서는, 잦은 발관의 실패의 원인을 확인하기 위해 13명(68.4%)의 환자가 기관지 내시경을 시행 받았으며, 이 중 약 70% (9명)의 대상자가 기관 절개를 시행 받았다. 하지만, 전체의 약 반 수인 10명의 환자는 기관 절개 없이 발관에 성공하였다. 이 중, 기도 협착에 대해 내시경적 풍선확장술을 시행한 경우가 1건, 성문 하 협착에 대해 수술적 치료를 받은 1건이 포함되었으며, 기도 부종에 대해 스테로이드를 사용한 경우는 3건이었다.

본 연구에서는, 중등도 기관지폐이형성증(Jensen 정의 1단계)에 해당하는 1명이 포함되었는데, 이 환자는 경구로 식이 시도 중 발생하는 지속적인 산소포화도 저하와 호흡 곤란의 악화로 기도 및 기관지 평가를 위해 기관지 내시경을 시행하였으며, 당시 기관지 내시경 소견으로 두꺼운 aryepiglottic fold 부어보이며, 부분적인 기도 폐쇄를 유발하였고, 후두연화증(laryngomalacia)과 기관연화증(tracheomalacia)이 동반되어 호흡이 힘들어질 때 호흡 증상이 더 악화되는 양상으로 확인되었다. 호흡 곤란의 원인 감별을 위해 시행한 24시간 식도 산도 검사를 통해, 위-식도 역류 질환 동반 가능성을 확인하였으며, 상기 소견이 후두연화증을 악화시키며, aryepiglottic fold의 부종을 악화시킬 수 있음을 고려하여 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor) 투약을 시작했다[22]. 기관지 내시경 시행 당시에는 고유량 비강 캐뉼러(high flow nasal cannula)를 통해 호흡 보조 중이었으나 퇴원 시에는 산소 투여 및 호흡 보조 없이 퇴원했다.

본 연구는 단일 센터에서 시행한 후향적 연구로, 참여 가능한 집단의 수가 적고, 비침습적 호흡 보조가 필요한 환자군의 일부에서는 평가가 시행되지 않았다는 제한점이 있다. 하지만, 다른 연구들과 비슷하게 대략 교정 44주 시점까지 침습적 인공호흡기가 지속적으로 필요한 경우의 환자들이 주로 기관지 내시경적 평가를 받았으며, 한 명의 동일한 호흡기분과 전문의가 시행하여 검사 결과에 조사자의 편차가 없다는 장점이 있다. 또한 본 연구를 통해 호흡 보조를 낮추는 데 실패한 환자들 중 일부의 환자들은 기관 절개 없이 발견된 원인에 따른 적절한 치료를 통해 호흡 보조를 줄여 나갈 수 있음을 확인하였다. 따라서 적절한 시기에 기관폐이형성증의 교정 가능한 기도 질환에 대한 평가가 이루어진다면, 적합한 치료를 통해 미숙아들의 침습적 호흡 보조를 줄일 수 있는 데 도움이 될 것을 기대해 볼 수 있을 것이다. 미숙아의 기관지폐이형성증에서의 기도 질환의 평가는 중요하며 이를 적절한 시점에 시행하여 침습적 검사에 대한 위험 대비 이점을 높일 수 있어야 하므로, 적절한 기관지 내시경의 적응증 및 시행 시점을 결정할 수 있도록 추가적인 대규모 연구가 필요할 것이다.

기관지폐이형성증이 있는 미숙아는 다양한 상기도, 기도 및 기관지의 질환을 동반할 수 있다. 따라서 호흡 곤란이 지속되거나, 잦은 발관 실패를 경험하는 경우에 기관지 내시경을 통한 적절한 평가가 필요하며, 이를 통해 상기도, 기도 및 기관지 관련 합병증 유무에 대한 정확한 진단 및 치료가 호흡기계 예후의 개선에 도움이 될 것이다.